2010年04月13日

虫歯は削らなくちゃダメ?(7)

 前回同様、番組紹介から、少し横道にそれますが、左上顎第二大臼歯の治療の話を続けます。

●コンポジットレジンにしてみたものの
 D歯科で、左上顎第二大臼歯を、治療を断られた後、コンポジットレジンで治療してくれそうな歯科医を探したのですが、今度はあらかじめ、電話でこちらの希望を明確に伝えることにしました。そして、何箇所か電話して、E歯科が希望を聞いてくれそうだったので、診療を頼むことにしました。
 ただ、E歯科の先生は、コンポジットレジンにはあまり、詳しくないようで、二次う蝕の問題にもあまり関心がない様子でした。つまり、「金属よりも白いコンポジットレジンの方が患者が喜ぶだろう」といった程度の認識しかないようでした。そして、金属の代わりにコンポジットレジンの詰め物を、歯科技工士に作ってもらい、それをセメントでくっ付けるというものでした。
 しかし、それでは、二次う蝕予防のため、コンポジットレジンにする意味がありません。それで、MIの考えに基づくコンポジットレジン充填のコピーを見せて説明しようとしたのですが、不愉快そうな表情で、コピーをみる素振りもありませんでした。E歯科での一件の懲りていたので、説明するのを止めました。そして、コンポジットレジンではなく、金属のクラウンでの治療にして欲しいとの希望だけを伝えました。
 それでも、「コンポジットレジンにはフッ素が混ぜてあるので効果がある」と勧められたので、結局、コンポジットレジンで治療することにしました。
 歯チャンネル88で調べてみると、フッ素徐放性レジンというものがあるということが分かりました。ただ、「理論上虫歯予防/歯質強化に必要な有効フッ素濃度を維持し続けられる(リリース&リチャージ)のを実現した、とうたっているのは、日本の松風だけです」ということでした。
 その後、4ヶ月ほどして、コンポジットレジンの詰め物が欠けたので、E歯科で修復をお願いしたところ、「だから、コンポジットレジンはダメだといったのに、無理にコンポジットレジンにしてくれというから、こんなことになるんだ」といわれ、あっけにとられました。フッ素徐放性レジンを使ったのか、尋ねたのですが、「今のレジンはすべてフッ素が含まれている」との説明だけでした。
 それでも、修復をしてくれましたが、レジンの取り扱い経験は、ほとんどないようで、恐ろしく手間取ってました。治療が終わって、保険証を出したら、「保険は使えない。1000円にしておくから保険を使ったのと同じぐらいでしょう」ということでした。

●10年の実績
 それから、程なくして、今度は右下顎小臼歯の詰め物が欠けました。てっきり、C歯科で治療した右下顎小臼歯のレジン充填(歯茎が化膿したトラブルのあった治療)が欠けたものと思い、再び歯科医を探しました。そして、レジン充填を引き受けてもいいと返事のあったF歯科で、診察を受けることにしました。
 F歯科では、実は10年前にも、診察を受けていたのですが、すっかり忘れてました。F歯科で、そのことを指摘されてようやく思い出しました。
 10年前の治療は、左下顎第一大臼歯の根管治療とクラウン治療です。
 この歯は、その前に、会社の診療所で治療していたものですが、かなり問題のある治療でした。というのは、詰め物が取れたので、詰め直してもらおうと治療を頼んだら、いきなり神経を抜かれてしまったのです。その歯科医は恐ろしく技術が未熟で、虫歯の部分を削ろうとして、健康な部分を削ってしまうものだから、やたらと痛く治療が進みません。そこで、痛くないようにするため、神経を取ってしまえという、恐ろしく単純で乱暴は発想で、神経を抜かれてしまったのです。その頃は、ライセンスがあれば、それなりの治療をしてもらえるもの信じていたので、なすがままに任せてました。
 それから、数ヶ月して、治療した歯の根っこが痛み始め、ついに一睡もできないほどの痛みとなったので、F歯科で見てもらったところ、根管が化膿していて抜くほかないとのことでした。それを、何とかお願いして治療してもらうことにしました。
 どうやら、診療所の歯科医は神経だけ取って、後は何の処置もしなかったようです。
 それから10年経ってますが、クラウンは取れることなく、歯もしっかりと残っています。
 実は、その後、程なくして左下顎第二大臼歯(問題の歯の隣の歯)の詰め物が取れたので、懲りもせずに会社の診療所で治療を受けたのですが、痛くて治療が進まないので、また神経を殺す薬を詰められました。さすがに、今度は危険を感じて、すぐに自分で薬を引っ剥がして、別の歯科医に診療を頼みました。
 そこでは、「神経は取らない方がいいでしょう」といって、さっさと虫歯の部分を削って、治療が完了しました。麻酔を使ったわけでもないのに、あっけないくらい痛みはありませんでした。この歯も、それから10年経っていますが、何ともありません。

●希望通りにレジン充填
 話がそれてしまったので、本筋に戻ります。
 今回欠けたのは、詰め物ではなく、歯の一部でした。B歯科で2006年10月に治療した部分が、金属のインレーを詰めるために削って脆くなっていたようです。
 それでインレーを外して詰め替えることになったのですが、F歯科の担当の先生は、コンポジットレジンが得意なようで、無駄な議論をするまでもなく、レジン充填で治療することになりました。これまでのレジン充填とは異なり、工程は結構複雑でしたが、手際よく治療は終了しました。レジン充填は、歯科医の腕の差がでるのかなと思います。
 その後、E歯科で修復した部分が取れてしまいました。結局、フッ素徐放性レジンか定かではなく、耐久性に劣るものを詰めておくことに不安もあったので、「金属のクラウンでやり直して欲しい」とF歯科にお願いしたのですが、担当の先生は「コンポジットレジンは金属ほど固くないので、かみ合わせの歯に負担にならないという利点もあるので様子を見たらどうでしょうか」ということでした。そして、欠けた部分を少し削って形を整えて治療は終了しました。

●からくりが判明
 ところで、前にも書きましたが、歯チャンネル88の「硬質レジンジャケット冠のデメリット」の項目に、「保険の適応範囲は前歯・犬歯のみで、奥歯には適応されない。(ただし、歯科医師が噛み合わせの力に耐えうると判断した場合に限り小臼歯まで可能) 」とあります。
 ところが、B歯科では保険を使ってコンポジットレジンで奥歯の治療をしています。これはどういうことでしょうか。
 さらに、調べてみると、「補綴物維持管理料」という項目が見つかりました。(歯チャンネル88)「歯科医院が補綴物維持管理料を算定している場合には、2年以内に治療をしたところが欠けたり、二次的に虫歯になってしまったり、かぶせた歯が取れてしまったりした場合には、これらの治療は基本的に無料(歯科医院側が治療費を負担。ただし、かぶせ物を再装着する際のセメント代数十円は患者負担)で対処してもらえます。」というものです。さらに、「補綴物維持管理料はクラウンとブリッジの場合のみ適応となり、レジンやインレーにはありません。」とあります。
 レジンで治療したはずのB歯科の領収書には、「補綴物維持管理料」が記載されています。これは、どういうことでしょうか。
 気になってB歯科に電話すると、「本来コンポジットレジンは保険が使えないところを、金属で治療したことにして保険を請求しているんですよ」と、特別な計らいをしてやったのに何の不満があるんだという口ぶりです。
 そこで、「補綴物維持管理料」のことを持ち出して、「修復費1000円はそもそも払わなくても良かったのではないですか」というと、言葉に詰まって、「金は返します」という申し出がありました。それで、「金を返せばいいという問題ではないでしょう」といって電話を切りました。
 さすがに、これは放置できないと思い、厚生労働省の地域の厚生局の指導監査課に連絡しました。
 ところで、虫歯は削らなくちゃダメ?(4)で提起した「B歯科がなぜ鎮痛剤の処方だけですませようとしたのか」という疑問の解答も、この「補綴物維持管理料」にあるのではないかと思います。治療から1か月もして痛みが出始めるというのは、内部に何らかの問題が生じていることは容易に推測できるはずです。にもかかわらず何の処置も取らなかったのは、無料で治療をやり直すのが嫌だったからではないでしょうか。
 なお、クラウンの代わりに、レジン充填(詰め物ではなく、レジンをその場で固める方法)で治療することも可能なようです。技術的には相当難しく、保険は使えませんが。実例を示した動画はこちらに。(大きすぎる虫歯 けど神経はとらない)。自費だと結構高いんでしょうね。

●「患者力」が大切
 以上、長々と書いてきましたが、結局、コンポジットレジンが二次う蝕予防に本当に効果的かは、よく分かりません。現に、筆者の下顎第一大臼歯と下顎第二大臼歯は、保険の金属クラウンでも10年持っていますから。案外、歯科技工士の腕の差によるのではないかなとも思います。
 結論としては、
 (1)再石灰化を十分に行わせるように、間食は控える 
 (2)寝る前に、プラークはしっかり取っておく
 (3)歯は安易に削らない。インレーだったらレジン充填で
 (4)クラウンが持つかどうかは、運次第(?)
 といったところでしょうか。いずれにしても、患者自身がしっかりと知識を身につけることが一番大事だと思います。歯チャンネル88でも、「良い治療を受けようと思うのであれば、患者さん自身が『患者力』を身に付け、歯医者さんを慎重に見極めることが必要です。」と述べています。
 虫歯の話は、今回で終了です。次回からは、番組紹介のテーマに戻ります。
posted by maro at 23:54| Comment(24) | ためしてガッテン | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2010年04月10日

虫歯は削らなくちゃダメ?(6)

 前回同様、番組紹介から、少し横道にそれますが、左上顎第二大臼歯の治療の話を続けます。虫歯は削らなくちゃダメ?(4) 以降の経緯は次のとおりです。
2008年2月  C歯科で、根管治療を終えた左上顎第二大臼歯に仮歯を詰めて様子を見ることにする
2008年4月7日  2007年10月にB歯科で治療した右下顎小臼歯のインレーが取れたので、C歯科で、コンポジットレジンで充填する。 
2008年4月10日  C歯科で治療した右下顎小臼歯の歯茎が化膿して腫れたので、抗生物質を投与する 
2008年4月18日 D歯科で、左上顎第二大臼歯の仮歯を、コンポジットレジンで治療して欲しいとお願いするが断られる 
2008年6月10日  E歯科で、左上顎第二大臼歯の仮歯を、コンポジットレジンで治療する
2008年10月31日  E歯科で、コンポジットレジンが欠けたので修復する
2008年11月5日  右下顎小臼歯が(2008年4月治療分とは別の歯)欠けたので、F歯科で、充填する。
2008年11月17日  左上顎第二大臼歯のコンポジットレジン(E歯科で修復した部分)が欠けたので、F歯科で、整形する

●麻酔注射は必要なのか
 C歯科で、根管治療を終えた後、仮歯を詰め、2ヶ月ほどそのままにしてありました。それは、「根管治療した場合の成功率は50%以下」ということから、成功したかどうか確認したかったからです。その間、右下顎小臼歯のインレーが取れました。2007年10月にB歯科で治療した部分です。
 C歯科で、再度治療することにしました。二次う蝕が心配だったので、コンポジットレジンで充填することをお願いしたのですが、担当の先生からは、メタルインレーでの治療を勧められました。それで、MIの考えに基づくコンポジットレジン充填のコピーを見せて再度お願いをして、コンポジットレジン充填してもらうことになりました。
 そして、二次う蝕の心配がないように、しっかり虫歯の部分を削るためということで、歯茎の根本深く麻酔注射を打たれました。その結果、注射の針から菌が入り歯茎が化膿して腫れあがってしまいました。
 そこで、麻酔が本当に必要なのか疑問に思って調べてみました。
 すると、「元来、虫歯を削ること自体は痛くありません。麻酔の注射も不要です」「本当は、虫歯でなくその周囲の正常な部分を削るから痛いと表現するべきです。言い換えると、虫歯の部分だけを削って穴を詰めて治せば痛みはないのです」(虫歯の無痛修復療法)という意見もありました。
 とするならば、麻酔をせずに、患者が痛みを感じるかどうかを慎重に観察しながら、
削る方が、健康な歯の組織を残すためには、適しているといえるのではないでしょうか。その上で、削り残しがないかどうかを調べるのに、う蝕検知液というものがあるんですね。もちろん、場合によっては、麻酔が必要なこともあるでしょうが、いきなり麻酔をして根こそぎ削ってしまうというのは、ちょっと乱暴ではないでしょうか。
 う蝕検知液の使用例を示した動画はこちらに(吉田歯科診療室 デンタルメンテナンスクリニック

コンポジットレジンは保険が使えない
 結局、左上顎第二大臼歯の治療は他の歯科医に頼むことにしました。理由は、歯茎が化膿したことについて、誠意ある対応がなかったのと、コンポジットレジン充填があまり得意でないと感じられたからです。
 そこで、ネット情報で評判の良いとされているD歯科に治療をお願いすることにしました。診療の前に渡された用紙に、「保険を使ってコンポジットレジン充填して欲しい」と書いて提出しました。ただ、根管治療までした歯なので、果たしてコンポジットレジン充填が技術的に可能か疑問もありましたし、コンポジットレジン充填が二次う蝕予防に本当に効果的かどうかも、確信がもてなかったので、先生の意見を聞いたうえで決めるつもりでした。
 ところが、担当の先生は、こちらの希望に触れることなく、メタルのクラウンでの治療を始めようとするので、改めてこちらの希望を伝えました。すると、担当の先生は、コンポジットレジンには完全否定でした。それで、二次う蝕が心配なこと、そして、MIの考えに基づくコンポジットレジン充填によると、コンポジットレジン充填が予防に効果がありそうなので、できればコンポジットレジン充填で治療して欲しいとお願いしました。
 すると、担当の先生は、だんだん不機嫌になっていき、最後は、「コンポジットレジンでは治療しないことになっている。そんなにコンポジットレジンにしたければよそに行ってくれ」と言い、さらに、「診療費は払ってもらう」とのことでした。
 後で調べて分かったのですが、コンポジットレジンのクラウンの場合、保険が適用されるのは、「前歯・犬歯のみで、歯科医師が噛み合わせの力に耐えうると判断した場合に限り小臼歯まで可能」(歯チャンネル88)だそうです。「コンポジットレジンには保険は使えませんよ」と一言いってくれれば済んだんですけど……
 なお、D歯科でもらった領収書に不審な点があった(やってもいない診療費が請求されていた)ので、電話で文句を言っていたら、院長先生が出てきて、謝罪した上で、「診療費はお返しします」という申し出がありました。謝罪があったので、一応気が済んだので申し出は辞退しました。

 途中経過の説明が思ったより長くなったので、「保険が使えないはずなのに、なぜ保険を使って治療ができたのかの話」は、さらに次回に。
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posted by maro at 01:56| Comment(7) | ためしてガッテン | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2010年04月05日

虫歯は削らなくちゃダメ?(5)

 前回同様、番組紹介から、少し横道にそれますが、左上顎第二大臼歯の治療の話を続けます。

●意外と安い根管治療
 左上顎第二大臼歯の根管治療は結局、2ヶ月近くかかりました。当初は、意識的な治療の引き伸ばしをしているのではないかと、疑う気持ちも少しありましたが、すぐにそれは、間違いだと気が付きました。治療を引き伸ばしても、歯医者さんにとって何のメリットもないからです。なんせ、1回の治療費がとてつもなく安いですからです。自己負担費が、安いときで1回100円という時もありました。といって、治療は、リーマーで細菌を少しづつ取り除き、薬を詰めて様子を見る、という繰り返しなので、結構手間のかかるものです。
 詳しくは、歯チャンネル88の説明をご覧ください。

●腰痛が治った
 ところで、治療は予想以上に長引きましたが、それについての、不満は全くありません。というのは、歯の治療によって、腰痛が治ってしまったからです。
 実は、2年ほど前から、腰痛に悩んでいました。最初は、たまに、右の尾てい骨の当たりに電気の走ったような刺激があり、あれっという感じでしたが、次第に慢性的な鈍痛が広がり、歯の治療を始める直前には、くしゃみをするだけで激痛が走るという状態でした。また、夜になると左目の下あたりに鈍痛が広がるという症状もありました。
 それが、左上顎第二大臼歯のクラウンをはずした途端に一気に軽減しました。
 左目の下の鈍痛は、ぴたっと治まりました。腰痛も半減ししました。嫌気性の菌を空気にさらすのが効果的だったようです。その後は、歯の治療の進行状態に、比例するように一進一退を繰り返し、歯の治療が終了する頃には、かなり軽減していました。
 つまり、大臼歯の根管に巣食っている細菌と、腰痛との関係は明らかなので、その細菌を徹底的に退治して欲しいという気持ちがあり、したがって、じっくり時間をかけて治療するというのは、歓迎するという面もあったのです。
 このような、歯の治療の思わぬ効果を、治療してくれた歯医者さんに話したのですが、あまり関心がない様子でした。
 最近知ったのですが、歯性感染症という病気があるんですね。KOMPAS(慶應義塾大学病院の医師、スタッフが作成した医療・健康情報サイト)に詳しい説明があります。

●ラバーダムの重要性
 歯の根管部分は、神経組織を通じて、体の中枢部とつながっているので、その治療には細心の注意が必要でしょうね。そのため、「アメリカにおける歯科治療特に根管治療専門医(歯内療法専門医)では、ラバーダムをしないで歯科治療特に根管治療(歯内療法)をすることはありません。」という歯科医もいます。
 歯チャンネル88によると、ラバーダム無しで根管治療した場合の成功率は50%以下だそうです。
 ただ、今回の治療は、根管部分が細菌に侵されていて、しかも、嫌気性の菌を弱らせるため、最初の1週間は、詰め物をはずしたまま、空気にさらしていたので、ラバーダムはあまり意味がなかったかも知れません。

●なぜ二次う蝕になるのか
 ところで、B歯科での治療の頃から、疑問に思っていたことがあります。それは、虫歯の治療をしても、詰め物の中でさらに虫歯が進行するのでは、治療の意味がないのではないかということです。
 これが「二次う蝕」の問題です。「成人の虫歯治療の多くが、二次う蝕の再治療」「二次う蝕は歯みがきでは予防することができない」という歯医者さんもいます。
 では、患者はどうすればよいのでしょうか。
 虫歯と違って、二次う蝕の原因については、諸説あるようです。
 @歯みがきが不十分でプラークができるから
 A削り残した虫歯菌が内部で酸を出すから
 B接着部分の微小な隙間から虫歯菌が侵入するから
  といったところでしょうか。
 @は患者の責任。ABは歯科医の責任ですね。
 しかし、「成人の虫歯治療の多くが、二次う蝕の再治療」だとしたら、@の根拠は怪しくなりますね。歯みがきが不十分なら、二次う蝕と同じぐらい虫歯ができるはずですから。
 とするなら、ABが複合的な原因と言えるのではないでしょうか。
 ただ、完全に密閉できれば、多少虫歯菌が残っていても、悪さはできないでしょう。
 ということは、Bが主要な原因ということになるのでしょうか。

●メタルインレーの問題点   
 そこで、二次う蝕の対策はないかと、ネットを検索していると、「MIの考えに基づくコンポジットレジン充填」(水正明・鶴見大学歯学部附属病院総合歯科2教授)という論稿が見つかりました。ラジオNIKKEIが、2007年6月5日に放送した日本歯科医師会生涯研修番組内容を紹介したものです。
 その中で次のような記述があります。
 「インレー体自体の耐久性については問題ないと思います。しかし、セメントで合着しますので、インレー体とセメント、セメントと歯質という二つの界面を持つため、辺縁漏洩を生じやすいのです。セメント自体の強度も薄く十分ではありません。したがって、二次う蝕を生じやすく、さらにメタルは不透明なため内部に生じたう蝕は診査しにくいといった面があります。ひとたび二次う蝕が疑われるときには、すでに歯髄症状が出ていて歯髄処置が必要となることが多いのです。歯髄処置の後にはクラウンなど大型の修復が行われ、無髄歯はいずれ抜歯の運命をたどることになります。このようにいわゆる修復のサイクルに陥いると、口腔内に次々と問題が生じ、歯科医はそのつど収入を得ることになりますので、こうした診療形態が続く限り歯科医が国民から真の信頼を得ることはできないのです。」
 ここで、「インレー」といっているのは、金属の詰め物を指しているようです。「セメント」は、金属の詰め物と歯との間に入れる接着剤を指しているようです。
 つまり、歯と「セメント」、「セメント」と「インレー」の二箇所の接着部分があるため、微小な隙間ができやすいといった意味でしょうか。

●コンポジットレジンの勧め?
 そして、水教授は、コンポジットレジンでの治療(充填)を勧めています。コンポジットレジンの説明はこちら歯チャンネル88に。
 ただ、コンポジットレジンの利点についての、水教授の記述は難しくてよくわかりません。しかし、多少でも効果があるのなら、コンポジットレジンで治療して欲しいと思いました。そして、結局、コンポジットレジンで治療したのですが、その利点を活かすことなく中途半端で終わってしまいました。しかも、保険が使えないはずなのに、なぜか保険を使って……。
 ネットで検索していると、コンポジットレジンを得意としている歯医者さんのページが見つかりました。特定の歯医者さんを宣伝しているようで、あまり気は進みませんが、う蝕検知液の使用実例や、第二象牙質が形成される動画が載っていて参考になります。ただ、コンポジットレジンが、本当に二次う蝕予防に効果があるのかについての答えは示されていないように思います。

 保険が使えないはずなのに、なぜ保険を使って治療ができたのかの話は、次回に。

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posted by maro at 23:18| Comment(0) | ためしてガッテン | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

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